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医療法人恒和会 介護老人保健施設 洋光台バラ苑は地域に根差した施設を目指します

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例)「y-baraen@・・・・」や「・・・@aaa.ez-web.ne.jp」等のことです。

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例) 洋光 太郎、洋光 花子等・・・。

例) 広島市南区までとか中区、安芸郡海田町等、番地の最後まで 記入されなくても結構です。

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例) 082-287-7777等。

兄、長男、次女の夫等、申込される方とご本人のご関係をご記入ください。
ご利用者

申し込みをされる時まで記入なしでも結構です。
男性 女性

例) 自宅、○○病院(に入院中)、施設に入所中等。記入されなくても結構です。
要支援12
要介護12345
よくわからない
入所 短期入所 通所リハビリ 
よくわからない
第一希望 平成AM PM
第二希望 平成AM PM
第三希望 平成AM PM
出来るだけご希望に添えるように致しますが、施設の都合で変更していただく事もございます。ご了承ください。
自由記入欄
例)働いているので、連絡は電話よりもメールの方が助かる、すぐに入所したい、費用がどのくらいか気になる等、ご自由にお書きください。
もちろん空欄でも構いません。